INTRODUCCIÓN
La pandemia por Coronavirus (COVID-19) ha desencadenado una situación de restricción en las interacciones sociales debido al confinamiento que se impuso en muchos países. Estas medidas han motivado un cambio en la sociedad, generando un distanciamiento social y un incremento del uso de internet para llevar a cabo el aprendizaje de los jóvenes, así como para el desempeño laboral en muchos puestos de trabajo y en el tiempo del ocio. El confinamiento y la cuarentena son estados de aislamiento psicológicamente angustiantes y desagradables para cualquier persona que los experimenta, que pueden afectar a nuestra salud mental (1, 2).
Los jóvenes tienen mayor riesgo que los adultos para desarrollar patología psiquiatría en situaciones de confinamiento o cuarentena (3). Además, los menores son más vulnerables a los efectos adversos del aislamiento social debido a las repercusiones que motivan en su actividad física e interacción social (4, 5). Coherente con ello, estudios durante el primer año de pandemia estiman que los problemas de salud mental en niños y adolescentes se han duplicado, al menos, respecto a las estimaciones pre-pandémicas (6). Los síntomas de ansiedad y depresión fueron los más frecuentes entre los niños y adolescentes durante el confinamiento por COVID-19 (7, 8). También se han mostrado incrementos de la irritabilidad y la ira entre este tipo de población (9). Así mismo, se ha observado un incremento en las autolesiones y en las ideas y los intentos de suicidio en los niños y adolescentes (10) desde que inicia la pandemia, y también se han reactivado los trastornos de conducta alimentaria, principalmente entre los adolescentes, tras el confinamiento (11).
Toda esta problemática puede verse mucho más acusada en los menores con necesidades especiales o con patología psiquiátrica previa (8, 12), que merecen un estudio y seguimiento específico. En un estudio descriptivo anterior en una muestra de pacientes menores con antecedentes psiquiátricos mostramos que las principales dimensiones de sintomatología clínica extrema durante el confinamiento, valorada mediante el Sistema de Evaluación de Niños y Adolescentes (SENA), fueron: aislamiento, ira, depresión, ansiedad, agresión, sintomatología postraumática y problemas emocionales (13).
Además de las dificultades socioeconómicas derivadas del confinamiento, los padres o cuidadores han manifestado un incremento de la sintomatología clínica, principalmente en irritabilidad y conductas desadaptativas, tales como el abuso verbal, el castigo o el gritar a sus hijos (8, 9). También coherente con ello, nosotros previamente encontramos en padres o cuidadores de menores con antecedentes de patología psiquiátrica durante el confinamiento mayores índices psicopatológicos en las dimensiones de obsesión-compulsión, sensibilidad interpersonal, ansiedad y depresión (13).
La mayoría de los trabajos de investigación publicados en menores son transversales y, aquellos que han abordado el análisis longitudinal lo han hecho en población de niños y/o adolescentes sin antecedentes de patología psiquiátrica previa (4, 14). Continuando con nuestro trabajo, desde el Hospital de día de psiquiatría infanto-juvenil del Hospital Clínico de Valladolid se ha mantenido la evaluación de los posibles efectos de la pandemia por COVID-19 sobre la salud mental en los menores con antecedentes de psicopatología y también en sus padres o cuidadores que acudían a tratamiento una vez concluido dicho periodo de confinamiento y coincidiendo con un periodo de baja incidencia entre la cuarta y quinta ola COVID-19 en España. Los objetivos de este artículo son: 1) describir los posibles efectos emocionales y conductuales en estas dos poblaciones tras un año del fin del confinamiento y 2) valorar la evolución longitudinal de la sintomatología clínica en este periodo. Nuestra hipótesis de partida es que, dado el aún continuo cuidado de contagio a través de medidas excepcionales y la sensación de vulnerabilidad transmitida por las autoridades competentes y los medios de comunicación, la sintomatología clínica se mantendrá en niveles similares un año después del fin del confinamiento.
MATERIAL Y MÉTODOS
Muestra
Se evaluaron menores y su cuidadores durante dos momentos temporales. (N=81 familias). Los menores eran pacientes que acudían al Hospital de Día de Psiquiatría del Hospital Clínico Universitario de Valladolid con diversos diagnósticos y fueron valorados y diagnosticados por el especialista de psiquiatría del hospital (C.D.M.). Los diagnósticos de los pacientes menores se pueden encontrar divididos por grupo de estudio en la Tabla 1. Una parte de la muestra fue evaluada durante el confinamiento (T1: mayo a julio de 2020), mientras que otra parte fueron valorados un año después (T2: mayo a julio de 2021).
El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación del Hospital de acuerdo con el código ético de la Asociación Médica Mundial (Declaración de Helsinki).
Tabla 1. Número de pacientes menores por diagnóstico clínico para cada uno de los dos estudios.
Instrumentos de evaluación clínica
Los datos sociodemográficos (edad, sexo, tipo de vivienda, número de convivientes) y clínicos (diagnóstico, antecedentes psicopatológicos y antecedentes de maltrato o trauma) de los participantes fueron registrados por la psiquiatra infanto-juvenil responsable y recogidos desde las historias clínicas de los menores y durante las entrevistas realizadas a los cuidadores principales. La sintomatología clínica y situación emocional durante el confinamiento (T1) y un año después (T2) se valoró en los menores y sus cuidadores a través de los cuestionarios autoaplicados Sistema de Evaluación de Niños y Adolescentes (SENA) y Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90), respectivamente.
El SENA es un instrumento que permite la detección de un amplio espectro de problemas emocionales y de conducta en los menores desde los tres hasta los dieciocho años, que dispone de tres niveles diferentes según la edad: Infantil (3-6 años), Primaria (6-12 años) y Secundaria (12-18 años). La evaluación ofrece dos alternativas: 1) el propio menor responde de forma autoaplicada (puntuaciones SENA-M) o 2) un cuidador informa sobre el menor (puntuaciones SENA-C). En el presente estudio se emplearon las puntuaciones tipificadas (valores de 0 a 100, media=50, DT=10) para las diecinueve medidas comunes a todas las versiones del cuestionario empleadas (edades primaria y secundaria; autoevaluación de menores e informe de los cuidadores sobre los menores). Las medidas corresponden a las siguientes categorías primarias: Problemas interiorizados [depresión (DEP), ansiedad (ANS), ansiedad social (ASC) y quejas somáticas (SOM)]; Problemas exteriorizados [atención (ATE), hiperactividad-impulsividad (HIP), control de la ira (IRA), agresión (AGR), conducta desafiante (DES) y conducta antisocial (ANT)]; Problemas específicos [consumo de sustancias (SUS), conducta alimentaria (ALI)]; y Áreas de vulnerabilidad y recursos personales [regulación emocional (REG) e integración y competencia social (SOC)]. Adicionalmente, se calcularon los índices generales de problemas: global (GLO), emocionales (EMO), conductuales (CON), de las funciones ejecutivas (EJE) y de recursos personales (REC). De acuerdo con los criterios de la prueba, la puntuación igual o superior a 80 indica sintomatología patológica en cada escala.
El impacto emocional en los padres/cuidadores fue evaluado mediante el cuestionario de 90 síntomas SCL-90-R, versión española. Se trata de un cuestionario de sintomatología clínica autoaplicado que consta de 90 ítems. La corrección de la prueba permite obtener las puntuaciones tipificadas (valores de 0 a 100, media=50, DT=10) en nueve escalas sintomáticas primarias: somatizaciones (SOM), obsesiones y compulsiones (OBS), sensibilidad interpersonal (INT), depresión (DEP), ansiedad (ANS), hostilidad (HOS), ansiedad fóbica (FOB), ideación paranoide (PAR) y psicoticismo (PSI); y también en tres índices globales de malestar psicológico: índice global de severidad (GSI), índice positivo de malestar (PST) y total de síntomas positivos (PSDI)). En esta herramienta, el umbral psicopatológico se consideró en 90 puntos para cada una de sus escalas.
Análisis estadístico
Con el fin de aprovechar toda la potencialidad de nuestra muestra y dado que no todos los participantes fueron evaluados en ambos momentos (durante el confinamiento y un año después, T1 y T2 respectivamente), el análisis estadístico se dividió en dos estudios separados: un primero de tipo pretest/postest de medidas independientes entre los grupos T1 y T2, y otro longitudinal de medidas repetidas donde los participante sí fueron evaluados por partida doble. El análisis estadístico se hizo empleando el programa SPSS en su versión 24.
Estudio pretest/postest de medidas independientes
Se emplearon pruebas t de Student y χ2 (respectivamente para medidas continuas y categóricas) para estudiar si los grupos de estudio estaban correctamente balanceados en edad, sexo, tipo de vivienda y antecedentes de maltrato.
Mediante la prueba Kolmogorov-Smirnov, se determinó que las puntuaciones SENA y SCL-90 no se distribuían de forma normal en las muestras de estudio. Por tanto, los niveles de sintomatología se contrastaron entre ambos momentos temporales T1 y T2 empleando la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Adicionalmente se calcularon el número y porcentaje de participantes cuya puntuación sintomatológica, en cada dimensión, superaba el umbral de patología (casos extremos). Las diferencias en el porcentaje de sujetos con patología significativa fueron contrastadas entre los grupos T1 y T2 empleando la prueba χ2.
Estudio longitudinal de medidas repetidas
El análisis longitudinal para comparar la evolución de la sintomatología entre los momentos T1 y T2 se realizó mediante la prueba no paramétrica de rangos con signo de Wilcoxon para las medidas continuas (puntuaciones SENA y SCL-90) y χ2 de McNemar para las medidas categoriales (porcentaje de casos extremos) donde se atendieron los cambios de las proporciones de casos patológicos a no patológicos (y viceversa) entre ambos momentos T1 y T2. Se estableció el nivel de significación inicialmente en p≤0,05. En el caso de diferencias significativas, adicionalmente se realizará y valorará una corrección de p por comparaciones múltiples de tipo Bonferroni según el número de comparaciones por test (p≤0,003 y p≤0,004 para el análisis de las puntuaciones SENA y SCL-90 respectivamente).
Adicionalmente, para estudiar el posible efecto de otras variables en el cambio de la sintomatología entre momentos temporales, se realizó un Modelo Lineal General (MLG) de medidas repetidas. En primer lugar, para las puntuaciones SENA, el MLG incluyó como factores intra-sujeto las variables Tiempo (T1 y T2) y Dimensión (19 medidas de la prueba), y como factor inter-sujeto el Grupo (autoevaluación de los menores o valoración de sus cuidadores). Adicionalmente, se repitió el MLG para las medidas SENA incluyendo como factores inter-sujeto las variable Sexo, para estudiar si padres y madres valoran del mismo modo a sus hijos, así como los antecedentes de Maltrato, para valorar su posible efecto en la evolución de la sintomatología. Por otro lado, se realizó un nuevo MLG para el estudio de las puntuaciones SCL-90 donde los factores intra-sujeto fueron también Tiempo y Dimensión (en este caso las 12 medidas), y los factores inter-sujeto fueron Sexo, para valorar si padres y madres sufren una evolución de la sintomatología diferenciada y también Maltrato. En los MLG se estudiaron los efectos de cada factor, así como sus interacciones, se calcularon sus medias marginales y se realizaron los análisis pos-hoc necesarios empleando el ajuste Bonferroni para varias comparaciones.
RESULTADOS
Muestra
Una muestra de 81 familias, consistentes en 81 menores pacientes del Hospital de día y 107 de sus cuidadores principales, accedieron a participar en el estudio. De ellos, 49 menores (40,8% mujeres; rango de edad=7-18 años, edad media=13,53, DT=3,14) y 66 cuidadores (73,8% mujeres; rango de edad=32-59, edad media=46,82, DT=5,78) fueron evaluados durante el confinamiento (T1), mientras que fueron 59 menores (32,2% mujeres; rango de edad=8-18, edad media=13,85, DT=2,41) y 79 cuidadores (74,7% mujeres; rango de edad=32-62, edad media=47,27, DT=5,39) los valorados un año después (T2).
Los cuidadores fueron mayoritariamente padres (34,7%) o madres (65,3%) acompañantes e informadores de su hijo/a, aunque también participó una abuela (0,8%) y una cuidadora sin vínculo filial (0,8%).
Adicionalmente, se valoró la presencia y tipo de maltrato en los pacientes menores. Se detectó maltrato físico en un solo menor (1,2%), 7 presentaron maltrato psicológico (8,5%) y 24 acoso escolar (29,3%). En cuanto a los adultos cuidadores, 4 reportaron maltrato físico en su niñez (3,3%), 12 maltrato psicológico (9,9%), 6 acoso escolar (5,0%) y 6 abuso sexual (5,0%). Durante el desarrollo del estudio, 49 de las familias (59,8%) vivieron en un piso o casa con terraza o jardín y el número medio de personas por hogar fue de 3,79 (DT=0,86). De estas familias, 9 pasaron por la enfermedad y 3 sufrieron la muerte de un familiar durante el primer periodo de confinamiento. En la evaluación de un año después, 10 familias habían sufrido COVID-19 (7 de ellos requirieron ingreso y 1 ingreso en UVI) y 10 sufrieron la muerte de un familiar.
Estudio pretest/postest de medidas independientes
54 familias (54 menores y 69 cuidadores) fueron evaluados -de forma independiente- bien en T1 (periodo de confinamiento; 22 menores y 28 cuidadores), bien en T2 (post-confimamiento; 32 menores y 41 cuidadores). En las Tablas 2 a 4 pueden verse las principales características demográficas, puntuaciones clínicas y casos extremos o patológicos en cada grupo.
Estudio longitudinal de medidas repetidas
Adicionalmente, 27 familias (27 menores y 38 cuidadores) participaron en ambas evaluaciones T1 y T2, permitiendo un análisis longitudinal de su evolución sintomatológica. Los menores fueron un 25,9% niñas y se encontraban en un rango de edad de 8-18 años (media=13,19, DT=2,86). Los cuidadores fueron todos padres (13,6%) o madres (86,4%) y se encontraban en un rango de edad de 32-57 años (edad media=45,00, DT=6,4). Durante el confinamiento, un 72,7% de estas familias convivieron en viviendas con jardín, patio o terraza y el promedio de personas por vivienda fue de 3,81 (DT=0,74). Las Tablas 5 a 7 muestra las características demográficas, puntuaciones clínicas y porcentaje de casos patológicos o extremos en cada subgrupo.
Estudio pretest/postest de medidas independientes
No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos (T1 y T2) en las principales variables demográficas (edad, sexo, tipo de vivienda y personas por vivienda) para los tres estudios pretest/postest (SENA-M, SENA-C y SCL-90) (ver Tablas 2 a 4 y Figura 1). Tampoco se encontraron diferencias significativas entre los grupos T1 y T2 en los antecedentes de maltrato para los estudios SENA-cuidadores y SCL-90-cuidadores, aunque los resultados sí mostraron que significativamente la proporción de personas con antecedentes de maltrato fue superior en el grupo T2 que en el T1 (50% frente al 13,6%, respectivamente; χ2=7,559; p=0,006; Tabla 2).
En cuanto a las medidas SENA autoevaluadas por los propios menores (SENA-M), los análisis resultaron en una mayor sintomatología clínica en el periodo post-confinamiento T2 para las dimensiones de depresión (DEP; U=-2,404; p=0,016), ansiedad (ANS; U=-2,317; p=0,021), ansiedad social (ASC; U=-2,268; p=0,023) y quejas somáticas (SOM; U=-2,410; p=0,016), así como para las medidas generales global (GLO; U=-2,100; p=0,036) y de problemas emocionales (EMO; U=-2,617; p=0,009). Sin embargo, la puntuación SENA se vio disminuida en T2 para las dimensiones de integración y competencia social (SOC; U=-2,110; p=0,035) y de recursos personales (REC; U=-2,606; p=0,009). No se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de casos extremos (patológicos) en ninguno de estos casos (Tabla 2 y Figura 1).
Tabla 2. Resultados SENA en menores en T1 (durante el confinamiento) y T2 (post-confinamiento). Autoevaluación de los menores (SENA-M). Muestras no relacionadas
Cuando la evaluación SENA fue realizada por parte de los cuidadores responsables de los menores (SENA-C), esta mostró un incremento de la sintomatología clínica en T2 (post-confinamiento) en las dimensiones de depresión (DEP; U=-2,455; p=0,014), ansiedad (ANS; U=-2,090; p=0,037) y conducta alimentaria (ALI; U=-2,611; p=0,009), así como en la medida general de problemas emocionales (EMO; U=-2,336; p=0,019). Adicionalmente, el incremento de casos extremos se encontró en las medidas de problemas de atención (ATE), regulación emocional (REG) y en la puntuación general de problemas en las funciones ejecutivas (EJE; χ2=4,171; p=0,041 en los tres casos) (Tabla 3 y Figura 1).
Tabla 3. Resultados SENA en menores en T1 (durante el confinamiento) y T2 (post-confinamiento). Evaluación de los familiares/cuidadores. Muestras no relacionadas
Por último, la evaluación de la sintomatología clínica de los propios cuidadores mediante el SCL-90 mostró solamente una disminución en T2 en la dimensión de ansiedad fóbica tanto en el nivel de síntomas (FOB; U=-2,243; p=0,025) como en el porcentaje de casos extremos o patológicos (FOB; χ2=6,855; p=0,009) (Tabla 4 y Figura 1).
Tabla 4. Resultados SCL-90 en familiares/cuidadores en T1 (durante el confinamiento) y T2 (post-confinamiento). Autoevaluación. Muestras no relacionadas
Figura 1. Puntuaciones SENA-M y SENA-C de los menores y SCL-90 de sus cuidadores (respectivamente de arriba a abajo) en los momentos temporales T1 (confinamiento) y T2 (post-confinamiento) para el análisis pretest/postest de medidas independientes. Se encontró un efecto significativo T1/T2 en las dimensiones clínicas marcadas con asterisco. Barras de error: 95% CI
En el MLG para las escalas SENA, la prueba multivariante determinó un efecto únicamente de la variable intra-sujeto Dimensión (Lambda de Wilks= 0,030; F=14,521; p<0,001). No se encontró significación en ninguna de sus interacciones con otras variables inter o intra-sujeto. El modelo no cumplió las condiciones de esfericidad para ninguna de las variables, por lo que se calcularon las pruebas de efectos intra-sujeto corregidas por el método Greenhouse-Geisser, que confirmó la significación del efecto de Dimensión (F=21,155; p<0,001) (Figura 1). Por otro lado, la prueba de efecto inter-sujetos determinó diferencias significativas para la variable Grupo (menores vs. cuidadores; F=6,12; p=0,021), aunque no se encontró un efecto de interacción de esta variable y el momento de evaluación (Grupo*Tiempo; Lambda de Wilks= 0,906; F=2,591; p=0,120). El estudio post-hoc de las medias marginales confirma estos efectos: en la escala SENA, las puntuaciones de los cuidadores hacia los menores fueron superiores a las de los propios menores (diferencia de medias=-6,145; p=0,021), aunque no hay una diferencia entre las evaluaciones para momentos temporales diferentes T1 y T2, con independencia de otros factores (diferencia de medias=-0,794; p=0,416) (Figura 3). Al introducir las variables inter-sujeto Sexo, Maltrato y Acontecimiento COVID, éstas no mostraron un efecto significativo en el modelo (respectivamente, F=1,503; p=235; diferencia de medias=4,643; p=0,109; F=1,033; p=0,322; diferencia de medias=2,280; p=0,418). El MLG no encontró ningún otro efecto significativo para las interacciones entre las medidas intra- e inter-sujeto.
En segundo lugar, se realizó un nuevo MLG para la autoevaluación SLC-90 de cuidadores. La prueba multivariante confirmó un efecto de la variable intra-sujeto Dimensión (Lambda de Wilks= 0.329; F=5,001; p<0,001) (Figura 2), pero no su interacción con el momento de evaluación (Dimensión*Tiempo; Lambda de Wilks= 0.696; F=1,073; p=0,417). Se midieron de nuevo las pruebas de efectos intra-sujetos corregidas por Greenhouse-Geisser, que confirmaron el efecto de Dimensión (F=6,814; p<0,001). Al introducir en el modelo los factores inter-sujeto Sexo y Maltrato, no mostraron un efecto significativo el primero (F=2,708; p=0,109), pero sí el segundo (con vs. sin antecedentes; F=4,430; p=0,043). La prueba post-hoc determinó que los cuidadores con antecedentes de maltrato puntuaron significativamente por encima de aquellos sin antecedentes (diferencia de medias=22,433; p=0,043). Sin embargo, no se encontró interacción entre antecedentes de maltrato y momento de la evaluación (Maltrato*Tiempo; Lambda de Wilks= 0.996; F= 0.122; p=0,730) (Figura 3). El MLG no encontró ningún efecto significativo de las demás interacciones entre las medidas intra- e inter-sujeto.
Estudio longitudinal de medidas repetidas
El estudio longitudinal de medidas repetidas T1-T2 determinó un incremento significativo solamente para ansiedad social en la autoevaluación de menores (SENA-M)(Z=-2,080; p=0,38), así como una disminución en hiperactividad e impulsividad en la evaluación reportada por sus cuidadores (SENA-C) (Z=-1,975; p=0,048). La evaluación de la evolución de la sintomatología clínica en cuidadores mediante la escala SCL-90 determinó un incremento significativo solamente en la dimensión de somatizaciones (Z=-2,335; p=0,20) (Tablas 5-7 y Figura 2). Por último, el estudio de los cambios en los casos extremos o patológicos entre los momentos temporales T1 y T2 no determinó ninguna significación estadística para ninguna de las tres evaluaciones clínicas (Tablas 8-10).
Tabla 5. Puntuaciones SENA en menores sen T1 (durante el confinamiento) y T2 (post-confinamiento). Autoevaluación de los menores
Figura 2. Puntuaciones SENA-M y SENA-C de los menores y SCL-90 de sus cuidadores (respectivamente de arriba a abajo) en los momentos temporales T1 (confinamiento) y T2 (post-confinamiento) para el análisis lomgitudinal de medidas repetidas. Se encontró un efecto significativo T1/T2 en las dimensiones clínicas marcadas con asterisco. Barras de error: 95% CI
Figura 3. Medias marginales de las puntuaciones SENA de los menores y SCL-90 de sus cuidadores en los momentos temporales T1 (confinamiento) y T2 (postconfinamiento), así como su promedio M (respectivamente de izquierda a derecha). Se encontró un efecto significativo para el tipo de evaluador SENA (Grupo) en el primer caso y de los antecedentes de maltrato en el segundo. Sin embargo, no se encontró un efecto de interacción con el momento temporal. Barras de error: 95% CI
Tabla 6. Puntuaciones SENA en menores sen T1 (durante el confinamiento) y T2 (post-confinamiento). Evaluación de los cuidadores
Tabla 7. Puntuaciones SCL-90 en cuidadores en T1 (durante el confinamiento) y T2 (post-confinamiento)
Tabla 8. Porcentaje de casos patológicos y no patológicos en la evaluación SENA en menores en T1 (durante el confinamiento) y T2 (post-confinamiento) durante el estudio longitudinal. Autoevaluación de los menores
Tabla 9. Porcentaje de casos patológicos y no patológicos en la evaluación SENA en menores en T1 (durante el confinamiento) y T2 (post-confinamiento) durante el estudio longitudinal. Evaluación de los cuidadores.
Tabla 10. Porcentaje de casos patológicos y no patológicos en la evaluación SCL-90 en cuidadores en T1 (durante el confinamiento) y T2 (post-confinamiento).