La Anorexia Nerviosa (AN) es una problemática psicopatológica compleja
asociada a altos niveles de disfuncionalidad física, psicológica y social. Su cuadro clínico
se caracteriza por un estado ponderal significativamente por debajo de su peso mínimo
normal, un miedo intenso a ganar peso y la presencia de alteraciones en la percepción de la
imagen corporal. Algunos autores mencionan cómo la pandemia COVID-19 ha impactado en el
desarrollo de esta sintomatología, aumentando su prevalencia y gravedad, produciéndose
también un incremento en el número de ingresos hospitalarios por cuadros clínicos
compatibles con los TCA
1
,
2
.
Pese a que la edad de inicio de la AN se sitúa entre los 15 y los 19 años,
varios estudios reportan un aumento de la prevalencia de la AN Prepuberal, haciendo
relevante la conceptualización de su diagnóstico y su tratamiento. Por ejemplo, se estima
que durante la década de los años noventa, la AN prepuberal afectaba únicamente al 5% de la
población clínica, mientras que, en un estudio longitudinal realizado en 2017, los autores
sitúan este porcentaje en el 13,8%
3
. Aunque los mismos criterios diagnósticos se aplican sin distinción en todas las
franjas de edad, la realidad es que su presentación clínica, la epidemiología y la
comorbilidad médica y psiquiátrica puede variar entre pacientes según su edad cronológica.
En líneas generales, se ha reportado que los pacientes prepúberes muestran conductas
alimentarias más restrictivas, con un número menor de episodios de atracones y conductas
purgativas, y una mayor pérdida ponderal asociada, que también puede reflejarse a través de
un estancamiento ponderal
3
. Debido a que esta problemática aparece en una etapa crucial del ciclo vital, ésta
puede conllevar efectos crónicos o irreversibles en los procesos del desarrollo.
Pese a que los TCA son un tipo de problemáticas fuertemente asociadas al
sexo femenino, algunos estudios han reportado un mayor porcentaje de varones prepúberes con
AN en comparación con la población adolescente con esta patología 4.
Actualmente, no existe un gran número de estudios que reflejen las características clínicas,
particularidades de la intervención y el pronóstico de la AN en población masculina, aunque
se considera que las diferencias en su manifestación clínica hacen necesario el desarrollo
de herramientas específicas para su abordaje
4
.
Intervención en la AN Prepuberal: La Terapia Basada en la Familia
La aparición de la AN en edad temprana se ha asociado con un peor
pronóstico, aunque el temprano diagnóstico e intervención, la adaptación social previa
al inicio del trastorno y la participación activa de los familiares durante el proceso
terapéutico se consideran variables que pueden contribuir a su mejora. La Terapia Basada
en la Familia (FBT) ha sido señalada como la intervención con más evidencia empírica en
el tratamiento de la AN pediátrica
5
,
6
. Este enfoque terapéutico se basa en las consideraciones neurobiológicas de la AN,
que remarcan que las afectaciones del estado de inanición y malnutrición afectan a la
motivación para la recuperación, de manera que se otorga a los cuidadores el control de
la ingesta nutricional y la recuperación ponderal del menor
7
. Entre sus principios generales se incluyen el agnosticismo, que persigue la
desfocalización en la etiología del trastorno; el empoderamiento de los padres,
convirtiéndolos en los principales agentes de cambio; la externalización del problema
para lograr la desculpabilización; y la figura del terapeuta como consultor. En relación
a estos principios, el tratamiento se desarrolla en tres fases de intervención: en la
primera, los cuidadores asumen el control de la alimentación para promover la
recuperación ponderal y la normalización de la ingesta; en la segunda, se transfiere
progresivamente la responsabilidad sobre la alimentación al paciente, favoreciendo su
autonomía; y en la tercera, se abordan aspectos del desarrollo del menor, la dinámica
familiar y estrategias de prevención de recaídas, consolidando los logros obtenidos. La
literatura existente que ha evaluado la eficacia de la FBT en población infantojuvenil
con AN muestra resultados favorables a corto y largo plazo
6
,
8
,
9
. En un estudio realizado por Lock et al.
8
, la remisión de la sintomatología al final de la intervención se alcanzó en un 89%
de la muestra, y se mantuvo en un 78% un año después de la intervención.
Por otro lado, las guías de práctica clínica también mencionan la
Terapia Cognitivo Conductual (TCC) entre los enfoques terapéuticos de primera línea para
la AN pediátrica. Esta se ha mostrado eficaz para el abordaje de las cogniciones
anorexígenas y el estilo cognitivo, además de la remisión de la sintomatología
comúnmente comórbida
10
,
11
. El modelo explicativo de este enfoque se centra tanto en el núcleo psicopatológico
de los TCA - la sobrevaloración de la imagen corporal y las conductas dirigidas al
control del estado ponderal y la conducta alimentaria - como en los mecanismos
mantenedores (baja autoestima, perfeccionismo clínico, relaciones interpersonales e
intolerancia a los cambios del estado de ánimo)
12
La intervención se basa en tres módulos, el primero centrado en el abordaje de la
motivación para el cambio, la psicoeducación a partir de la formulación diagnóstica y la
recuperación ponderal; el segundo centrado en el núcleo psicopatológico y los factores
mantenedores de la sintomatología; y el tercero dirigido a la consolidación de los
cambios y la minimización del riesgo de recaída
11
.
Caso clínico
Se describe el caso de M., un varón de 12 años que acudió por primera vez
a la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria (UTCA) del Hospital Sant Joan de Déu
(Barcelona) en febrero de 2022, debido a la presencia de una alimentación selectiva y
restrictiva, así como una pérdida ponderal significativa asociada. Era el mediano de tres
hermanos, con los que convivía en el domicilio familiar junto con sus progenitores. No
destacaron antecedentes psicopatológicos o médicos de interés, personales o familiares. En
el momento de consulta cursaba el primer ciclo de la Educación Secundaria Obligatoria, con
buen rendimiento y buena adaptación social-escolar.
El inicio de la sintomatología se remontaba a verano de 2021, cuando
progresivamente aparecieron conductas de restricción y selección alimentaria, y aumentó el
ejercicio físico como medida compensatoria; lo que conllevó a una pérdida ponderal de 10 kg,
suponiendo la pérdida de un 22% de su masa corporal. También aparecieron rumiaciones que
abordaban aspectos referentes a la obsesión por la delgadez y el miedo a la ingesta de
alimentos, alteraciones en la imagen corporal, destacando insatisfacción centrada en la zona
abdominal que afectaba negativamente a la autoestima, y conductas de comparación y
comprobación focalizadas en esta zona.
De forma adicional a la sintomatología alimentaria, existía una elevada
irritabilidad y malestar emocional. Se observó un temperamento ansioso y una tendencia a
presentar fluctuaciones anímicas en forma de hipotimia que contribuían al empeoramiento del
cuadro alimentario. Presentaba cierta motivación para el cambio y conciencia parcial del
problema, experimentando una falsa vivencia de control y considerando que podía alcanzar la
recuperación a pesar de la pérdida ponderal.
Evaluación
Entrevista clínica. La evaluación se realizó durante la primera visita a partir
de una entrevista semi-estructurada con el paciente y familiares. Las áreas evaluadas
abarcaron: motivo de consulta, antecedentes psiquiátricos y médicos personales y
familiares, y enfermedad actual. A lo largo de la evaluación se exploraron aspectos como
el estilo cognitivo, esquemas y creencias nucleares, habilidades de regulación
emocional, funcionamiento interpersonal y motivación para el cambio. No se identificaron
acontecimientos vitales estresantes ni eventos significativos a lo largo del desarrollo
del paciente que pudieran relacionarse con el inicio o mantenimiento de la
sintomatología. Durante el proceso de evaluación, se objetivó un vínculo relacional
óptimo entre el paciente y sus figuras parentales. Los cuidadores mostraron la capacidad
de establecer límites claros y consistentes, manteniendo simultáneamente una adecuada
disponibilidad emocional, así como habilidades de contención y acompañamiento.
Valoración antropométrica y nutricional. Se realizó una valoración antropométrica
para obtener los valores pondo-estaturales, el IMC y su percentil correspondiente. En
esta valoración se obtuvo un peso de 33 kg con una talla de 1,45 m. Si bien el DSM-5-TR
no establece un punto de corte numérico fijo para definir el criterio de “peso
significativamente bajo”, en población pediátrica se recomienda una valoración
contextualizada que tenga en cuenta el IMC ajustado por edad y sexo, así como la
desviación respecto a la trayectoria de crecimiento previa, tal y como señalan las guías
clínicas y la literatura especializada. En el caso presentado, el paciente se situaba en
un rango limítrofe, entre los percentiles 5 y 10 de IMC; no obstante, había
experimentado una pérdida ponderal clínicamente significativa del 21 % respecto a su IMC
previo de 20,26, lo que supuso una interrupción y descenso marcado respecto a su
trayectoria ponderal esperada, previamente estable y acorde a su desarrollo. Teniendo en
cuenta esta pérdida de peso clínicamente relevante (inferior al peso mínimo normal), el
impacto clínico asociado y el hecho de que el peso alcanzado era inferior al esperado
para este paciente en concreto, junto con el cumplimiento de todos los criterios
psicológicos y conductuales del trastorno, el cuadro fue considerado compatible con un
diagnóstico de Anorexia Nerviosa según los criterios del DSM-5-TR, descartándose la
forma atípica pese a la localización del IMC en percentiles limítrofes, y justificando
la intensidad de la intervención terapéutica realizada.
El valor ponderal perteneciente a la franja de salud fue calculado por
el equipo de nutrición, así como la dieta mínima, entendida como la cantidad de
kilocalorías diarias necesarias (2.000 kcal). El alcance de la dieta para su edad se
produjo de forma progresiva para prevenir el síndrome de realimentación, un conjunto de
alteraciones metabólicas y electrolíticas producidas por una reintroducción de la
alimentación demasiado rápida. Enfermería también realizó una valoración del estado de
salud física.
Formulación del caso
Hipótesis de origen. Se hipotetizó que, en este caso, el paciente
había desarrollado asociaciones entre la delgadez y la sensación de bienestar personal,
reforzadas por comentarios percibidos del entorno y de las redes sociales, donde
predominaban ideales estéticos de delgadez. Esto llevó a que cualquier conducta que
promoviera la pérdida de peso, como la restricción alimentaria, fuera reforzada
positivamente como un medio para alcanzar dicho bienestar. Consecuentemente, surgió una
aversión intensa hacia la ingesta de alimentos calóricos, ya que estos generaban
ansiedad y malestar emocional. Esta dinámica llevó al paciente a evitar ciertos
alimentos, considerándolos “prohibidos”, y a desarrollar un miedo intenso a la ingesta y
al aumento ponderal. Además, aspectos psicológicos personales potenciaron estas
asociaciones, como un temperamento ansioso y un estilo cognitivo rígido. Otro factor de
riesgo se sitúa en la pandemia de COVID‑19, donde M. experimentó mayor aislamiento
social y restricción de actividades de ocio y deportivas, lo que incrementó la
preocupación por el control de su alimentación y peso como una forma de manejar la
ansiedad. La combinación de estas características individuales, contextuales y sociales
favoreció que se establecieran patrones de restricción y preocupación obsesiva por el
peso.
Hipótesis de mantenimiento. A partir de estas asociaciones, el momento
de la ingesta se convirtió en un estímulo que elicitaba en M. conductas de restricción,
reforzadas positivamente por la sensación de control que le proporcionaban y por la
anticipación de la pérdida de peso, y negativamente por la disminución de la ansiedad
asociada al miedo a engordar que presentaba. Después de la ingesta, también aparecían
conductas compensatorias, como el incremento del ejercicio en casa (p. ej. Series de
abdominales) y omisión de alimentos calóricos, reforzadas por los mismos mecanismos que
la restricción. Estas conductas fueron además reforzadas socialmente, a partir de
comentarios en su entorno cercano y en las redes sociales, en línea con el modelo
estético que el paciente había interiorizado.
Como consecuencia, la restricción alimentaria y las conductas
compensatorias llevaron a un estado nutricional y físico de infrapeso, que a su vez
impactó directamente en las cogniciones y emociones de M., aumentando las alteraciones
en la imagen corporal y potenciando las conductas obsesivas centradas en la comida y el
peso.
Intervención
La intervención fue realizada desde una perspectiva multidisciplinar e
integradora, a partir de un equipo conformado por psicólogos clínicos, enfermeras,
psiquiatras y nutricionistas; e incluyendo la estructura y premisas de la FBT y la TCC.
La justificación para la aplicación de esta modalidad de intervención incluye:
1
La manifestación de AN restrictiva como problemática psicopatológica principal
2
la importancia de involucrar a los cuidadores en el proceso terapéutico
3
su conceptualización como intervención de primera línea para la AN pediátrica
4
priorizar el desarrollo funcional del menor y generar el menor impacto posible en
otras áreas como la académica o la social
5
. La intervención se extendió a lo largo de 19 sesiones de intervención, de 45
minutos de duración, además de tres sesiones de un grupo de familias de carácter
psicoeducativo, todo ello en modalidad de tratamiento ambulatorio. En la Tabla 1 se sintetiza la estructura de la intervención, basada en el
trabajo de Lock y Le Grange
7
y Dalle Grave y Calugi
12
.
Tabla 1 Estructura de la intervención basada en el trabajo de Lock y Grange
(7), Grave y Calugi (12)
| Sesión
|
Técnicas
de intervención y aspectos trabajados |
Objetivos
terapéuticos |
| FASE 1. Recuperación
ponderal y restablecimiento de la ingesta
|
| 1 |
Presentación
de la unidad; evaluación inicial; establecimiento de la alianza
terapéutica |
1 |
| 2 |
Psicoeducación acerca
del trastorno, evaluación del patrón alimentario (técnicas de
exposición) |
2, 3, 4,
5, 9 |
| 3 |
Seguimiento
de la sintomatología; psicoeducación FBT, proporción de pautas
alimentarias |
2, 3, 4,
5, 9 |
| 4 |
Psicoeducación sobre el
trastorno; seguimiento de los patrones alimentarios |
2, 3, 4,
5, 9 |
| 5 |
Seguimiento
de la sintomatología; seguimiento de los patrones alimentarios; pautas
de activación conductual |
3, 4, 5,
12 |
| 6 |
Proporción
de estrategias de afrontamiento |
6, 7, 8,
9, 11 |
| 7 |
Seguimiento
de la sintomatología; seguimiento de los patrones alimentarios |
1, 3 |
| FASE 2. Retorno gradual
del control al paciente
|
| 8 |
Abordaje de
las alteraciones en la IC (psicoeducación sobre la distorsión de la IC,
reestructuración cognitiva, cuestionamiento de la sobrevaloración de la
IC en la autoestima; cuestionamiento de los ideales de belleza) |
2, 10 |
| 9 |
Seguimiento
de la sintomatología; seguimiento de los patrones alimentarios |
3, 4, 5
|
| 10 |
Seguimiento
de la sintomatología; seguimiento de los patrones alimentarios |
3, 4, 5
|
| 11 |
Reestructuración
cognitiva de las cogniciones anorexígenas; pautas de apoyo emocional a
la familia |
7, 9, 13
|
| 12 |
Abordaje de
las alteraciones en la IC |
10 |
| 13 |
Abordaje de
las alteraciones en la IC |
10 |
| 14 |
Reestructuración
cognitiva de las cogniciones anorexígenas; proporción de pautas para la
normalización de la ingesta |
7, 9 |
| 15 |
Evaluación
de la clínica depresiva; plan de prevención de la conducta autolítica
|
12 |
| 16 |
Seguimiento
de la sintomatología; abordaje de las alteraciones en la IC
(insatisfacción con la IC) |
3, 10 |
| FASE 3. Desarrollo de
una independencia saludable
|
| 17 |
Seguimiento
de la sintomatología; abordaje de aspectos relacionados con la
preadolescencia |
1, 3 |
| 18 |
Seguimiento
de la sintomatología; abordaje de aspectos relacionados con la
preadolescencia |
1, 3 |
| 19 |
Seguimiento
de la sintomatología; abordaje de aspectos relacionados con la
preadolescencia |
1, 3 |
El objetivo principal de la intervención fue la remisión de la
sintomatología alimentaria característica de la AN restrictiva, incluyendo la
normalización de los hábitos alimentarios y el peso, la disminución de las distorsiones
cognitivas y la remisión de la sintomatología comórbida. Entre los objetivos
específicos, destacan:
1
Potenciar y mantener la adherencia al tratamiento;
2
Aumentar la comprensión del trastorno;
3
Incorporar un patrón alimentario saludable de 5 ingestas diarias;
4
Progresar paulatinamente a una dieta de 2.000 kcal diarias;
5
Lograr una recuperación ponderal progresiva hasta un percentil del IMC entre el 25
(36,5 kg) y el percentil 50 (39,8 kg);
6
Reducir el número de conductas compensatorias dirigidas a la pérdida ponderal
(ejercicio físico excesivo, selección y restricción alimentaria);
7
Disminuir la frecuencia e intensidad de las distorsiones cognitivas relacionadas
con el TCA (p. ej. catastrofismo, abstracción selectiva…);
8
Disminuir las conductas de comprobación/comparación;
9
Disminuir el miedo a la ingesta de alimentos e incorporar alimentos restringidos;
10
Mejorar el autoconcepto y desvincular la sobrevaloración de la imagen corporal en
éste;
11
Adoptar estrategias más adaptativas de manejo de la ansiedad frente a las ingestas;
12
Mejorar el estado de ánimo.
Fase 1. Recuperación ponderal y restablecimiento de la ingesta normalizada
El objetivo principal durante esta primera fase residió en la
recuperación ponderal y el restablecimiento de la ingesta a partir de la adopción de
un papel activo de los cuidadores. Para esto, se abordaron los siguientes aspectos
principales, de acuerdo con las indicaciones de Lock y Le Grange (5):
1
la importancia de la participación de la familia
2
la minimización del sentimiento de culpa de los progenitores
3
la externalización del trastorno y
4
la justificación de la necesidad de planificar y supervisar las ingestas. Se
emplearon, además, las siguientes técnicas cognitivo-conductuales para complementar
el acompañamiento psicológico.
Psicoeducación. La psicoeducación es un elemento transversal durante la
intervención cuyo objetivo es proporcionar a pacientes y cuidadores información
acerca de la naturaleza del trastorno por el que acuden a consulta, promoviendo su
autonomía y empoderamiento. Se facilitó la Guía para familias de personas afectadas
por un TCA
13
) y una plataforma web psicoeducativa
14
.
Técnicas de relajación para el manejo de la ansiedad. Se introdujeron este
tipo de técnicas para facilitar el cumplimiento de las pautas alimentarias a partir
de la disminución de la hiperactivación fisiológica. En concreto, se realizó un
entrenamiento en relajación muscular progresiva y técnicas de control de la
respiración. Para esto, se aplicó el procedimiento adaptado para población
infantojuvenil que describen los autores Moreno y Pareja
15
.
Técnicas de exposición. Se utilizaron con el objetivo de fomentar el
establecimiento de un patrón alimentario adecuado y la introducción de alimentos
temidos, considerados estímulos fóbicos.
Técnicas de control de estímulos. Este tipo de técnicas buscan realizar una
intervención a nivel ambiental que consista en la alteración de aquellos estímulos
que elicitan la conducta problema. En el caso que nos ocupa, una de las pautas
proporcionadas consistió en tapar los espejos de su domicilio.
Durante el proceso terapéutico, el paciente desarrolló un cuadro
depresivo que cumplió los criterios diagnósticos para un Trastorno Depresivo Mayor
según el DSM-5-TR. Durante un período superior a dos semanas, tanto el paciente como
la familia reportaron la presencia de seis síntomas del Criterio A del DSM-5-TR
(mínimo cinco para el diagnóstico), incluyendo estado de ánimo deprimido la mayor
parte del día, pérdida de interés o placer en casi todas las actividades, fatiga o
pérdida de energía, dificultades en la concentración, sentimientos de minusvalía e
ideas recurrentes de muerte. Este cuadro interfirió significativamente con el
funcionamiento diario del menor, no se explicó por ninguna otra alteración médica o
psicológica y nunca antes había existido un episodio maníaco o hipomaníaco
(criterios B-E).
En fases previas al inicio del tratamiento se observaron síntomas
afectivos inespecíficos, como apatía, retraimiento o bajo estado de ánimo, que
fueron valorados clínicamente como manifestaciones secundarias al estado de
desnutrición, dada su baja especificidad y su congruencia con el cuadro nutricional,
sin cumplir criterios diagnósticos de un trastorno depresivo.
La aparición de la sintomatología depresiva se produjo en el
contexto de las fases iniciales del tratamiento ambulatorio de la anorexia nerviosa,
coincidiendo con el cumplimiento de las pautas alimentarias y la percepción de
aumento ponderal. Este proceso conllevó una pérdida de estrategias previas de
regulación emocional basadas en la restricción alimentaria, así como una mayor
conciencia emocional asociada a la mejoría nutricional inicial, favoreciendo la
emergencia de sintomatología depresiva clínicamente significativa. Antes de este
episodio, el paciente no había presentado cuadros con características similares.
Para su abordaje, se aplicaron estrategias de Activación Conductual, favoreciendo la
mejora del estado de ánimo mediante la jerarquización de tareas, la programación de
objetivos vitales y la realización de actividades gratificantes. De forma paralela,
el trabajo sobre las alteraciones de la imagen corporal y el desarrollo de un
autoconcepto y una autoestima positivos contribuyó a la mejoría progresiva de la
sintomatología depresiva.
Fase 2. Retorno gradual del control al paciente
Tras la mejora de la sintomatología alimentaria y el estado
ponderal, el objetivo se desplazó a tratar de disminuir progresivamente los niveles
de supervisión parental y favorecer la toma de decisiones autónoma en cuanto a las
pautas alimentarias. Para esto, comenzaron a negociarse con el paciente aspectos
relacionadas con las ingestas y se otorgó permiso para retomar el deporte escolar y
extraescolar, un elemento reforzador que potenció la motivación para el cambio y la
normalización de los hábitos alimentarios. Durante esta etapa de la intervención se
realizó un abordaje a nivel cognitivo, que en pacientes jóvenes debe ajustarse al
desarrollo y la capacidad metacognitiva del menor. En el caso de nuestro paciente
estas técnicas se emplearon para el abordaje de las alteraciones en la imagen
corporal, trabajando distintas cogniciones a partir del cuestionamiento socrático,
la generación de contraargumentos, la identificación de errores de atribución, la
prueba de realidad y la formulación de un pensamiento alternativo más adaptativo.
Fase 3. Establecimiento de una independencia saludable
Durante las últimas sesiones de intervención se abordaron aspectos
relacionados con la preadolescencia, dotando al paciente de estrategias para
resolver y afrontar situaciones como
1
la motivación escolar,
2
las relaciones interpersonales con los iguales,
3
los límites en el domicilio,
4
situaciones afectadas anteriormente por la clínica alimentaria. De forma
complementaria, se trabajó la prevención de recaídas, centrada en el establecimiento
de expectativas realistas en cuanto a la sintomatología, el reforzamiento de los
logros alcanzados y las estrategias empleadas para su consecución, y en el análisis
de las diferentes situaciones que pueden aumentar el riesgo a volver a llevar a cabo
conductas disfuncionales.
Resultados
La evaluación de la mejoría clínica se realizó a partir de la recuperación
ponderal y a través de la evaluación clínica de los progresos. Se alcanzó el peso mínimo
saludable (percentil 25) aproximadamente a las 10 semanas del comienzo de la intervención y
el peso objetivo (percentil 50), teniendo en cuenta las características premórbidas, a las
14 semanas de intervención. En la Figura 1, se refleja la evolución del
peso hasta el alcance del percentil 50. Por otro lado, también se estableció un patrón de 5
ingestas diarias completas y se realizó una introducción progresiva de alimentos que habían
sido restringidos.
Figura 1 Evolución del estado ponderal
Nota: Alcanzado el percentil 50, el estado ponderal se mantiene durante la
intervención y al año de seguimiento.
También se alcanzó la remisión de las conductas compensatorias en forma de
ejercicio excesivo y las conductas de comprobación. Adicionalmente, la reestructuración
cognitiva favoreció una mayor aceptación de la imagen corporal, complementándose con la
reestructuración de los ideales de belleza. Progresivamente, se produjo una mejora global de
la ansiedad ante las ingestas, además de un mayor uso de estrategias de regulación emocional
más adaptativas, como la escritura o la distracción. Al final de la intervención, se produjo
una remisión total del Trastorno Depresivo Mayor, reportando ausencia de sintomatología por
un período mayor de dos meses. Paciente y familia informaron de mejora en el estado de
ánimo, mayor motivación para realizar actividades gratificantes y cotidianas, mayor
expresividad emocional, humor más reactivo y eliminación del sentimiento de minusvalía y las
ideas de muerte; todo ello indicando una evolución favorable del funcionamiento general.
Los resultados se mantuvieron al año de seguimiento, existiendo buen
funcionamiento en distintas áreas vitales, con buena adaptación social-escolar, buena
relación fraterna y con progenitores, adecuada autopercepción, estabilidad emocional y
ausencia de conductas alimentarias de riesgo.
Discusión
La AN es una problemática psicopatológica compleja que implica grandes
afectaciones funcionales y adaptativas. En ésta, se desarrolla una relación disfuncional con
algo tan esencial como la alimentación, gestándose un miedo excesivo al aumento ponderal que
trata de evitarse con medidas compensatorias potencialmente graves. La prevalencia de la AN
está en aumento, pero es especialmente preocupante su incidencia en población pediátrica. La
infancia y la adolescencia son dos etapas cruciales para el desarrollo físico y adaptativo,
donde toman relevancia aspectos como la identidad o las relaciones interpersonales. El
comienzo de la AN en esta franja de edad puede poner en compromiso todos estos aspectos,
impidiendo el desarrollo madurativo adecuado del menor.
El estudio de un caso clínico como método de investigación permite la
identificación de principios significativos en los que basar la práctica clínica. En
concreto, este estudio proporciona evidencia de la eficacia del uso de un enfoque
terapéutico integrador basado en la FBT e incluyendo técnicas de la TCC en el contexto de
una intervención ambulatoria para el abordaje de la AN prepuberal en un paciente varón. A
partir de esta intervención, se logró la recuperación ponderal significativa alcanzando el
percentil 50 en un plazo de 14 semanas, logrando además la normalización de los hábitos
alimentarios, la remisión de las conductas disfuncionales relacionadas con la alimentación y
el peso, y una mayor aceptación de la imagen corporal. La eficacia de ambas intervenciones
ha sido referida en varios estudios. Por ejemplo, Accurso et al.
5
indicaron la recuperación ponderal significativa después de la aplicación de una
intervención basada en la FBT, y en un estudio posterior de Le Grange et al.
16
, los autores también señalaron la remisión de la sintomatología después de la
intervención. Por otro lado, la eficacia de la TCC para la AN también ha sido mencionada en
numerosos estudios, incluyendo un reciente metaanálisis que reporta un tamaño del efecto de
mediano a grande para la recuperación ponderal, la remisión del núcleo psicopatológico de
los TCA según este modelo, y la sintomatología comórbida, manteniendo los resultados al año
de seguimiento
17
.
Sería relevante mencionar que, la buena respuesta observada en este
paciente podría explicarse, en parte, por factores individuales y familiares. La relación
entre el paciente y sus figuras parentales fue compatible con un vínculo parental funcional
y seguro, caracterizado por disponibilidad emocional, acompañamiento consistente y
establecimiento de límites claros. La literatura reciente sobre FBT-AN sugiere que la
seguridad del apego parental y la capacidad de mentalización actúan como factores
facilitadores de la intervención familiar y predicen una mejor respuesta terapéutica
18
. Además, no se identificaron eventos vitales estresantes relevantes en el desarrollo
del menor, lo que podría haber contribuido a una respuesta más favorable al tratamiento. En
conjunto, estos hallazgos refuerzan la importancia de considerar las características
familiares y de apego al implementar intervenciones basadas en la familia para la anorexia
nerviosa pediátrica. En el caso de M., uno de los aspectos fundamentales identificados en la
mejora del cuadro clínico fue la importancia de otorgar a los cuidadores principales el rol
de agentes del cambio. Estudios como el de Byrne et al.
19
o Sadeh-Sharvit et al.
20
identifican el incremento de la autoeficacia de los cuidadores como un factor mediador
de la recuperación ponderal en la AN pediátrica, evidenciando la importancia de abordar su
empoderamiento en etapas tempranas de la intervención. Cabe señalar que estos resultados
podrían ser menos consistentes en pacientes con experiencias traumáticas vinculares
tempranas, quienes podrían requerir adaptaciones específicas de la intervención familiar.
Asimismo, la evolución favorable observada es congruente con la evidencia
previa que indica que la FBT presenta mayores tasas de respuesta y remisión en pacientes con
anorexia nerviosa de inicio relativamente reciente, especialmente cuando la duración del
trastorno es inferior a tres años. Diversos ensayos clínicos y estudios longitudinales han
mostrado que una menor duración del trastorno se asocia con mayor reversibilidad de los
patrones restrictivos y con una mayor eficacia de las intervenciones familiares intensivas
7
,
21
,
22
. Este factor temporal podría haber facilitado la implicación familiar y contribuido al
buen pronóstico observado en este caso.
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