La psicosis en la población adolescente representa un desafío de considerable importancia. El enfoque diagnóstico y el manejo terapéutico de la esquizofrenia en adolescentes son complejos y requieren una detección temprana y una intervención oportuna para minimizar su impacto en el desarrollo y la vida del individuo, pudiendo comportar la demora en el diagnóstico y en el tratamiento consecuencias negativas significativas para los pacientes ^{1 , 2} .

El término "hebefrenia" fue introducido por Ewald Hecker en 1871 para describir un tipo de psicosis de inicio en la adolescencia caracterizada por comportamiento desorganizado, afecto inapropiado y pensamiento desorganizado ³ . Aunque la hebefrenia se consideró durante mucho tiempo una variante de la esquizofrenia, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5), eliminó los subtipos de la esquizofrenia que estaban presentes en la edición anterior (DSM-IV-TR). Según el DSM-5, los subtipos de esquizofrenia, incluida la hebefrenia, no son útiles para el diagnóstico o el tratamiento porque no tienen validez predictiva ni influyen en el pronóstico o la elección del tratamiento. En lugar de los subtipos, el DSM-5 presenta una escala dimensional para clasificar la gravedad de los síntomas positivos, negativos, desorganizados, y otros en la esquizofrenia ⁴ .

Por su parte, la Clasificación Internacional de Enfermedades en su última versión (CIE-11) también ha eliminado los subtipos de esquizofrenia. Sin embargo, la versión anterior, CIE-10, describe la hebefrenia como un subtipo específico de esquizofrenia, que destaca por sus características particulares. Los cambios afectivos abruptos y el comportamiento errático son prominentes en este subtipo, y su curso suele evolucionar hacia síntomas "negativos", que incluyen aplanamiento afectivo, pérdida de voluntad, y deterioro social y ocupacional ⁴ .

En general, los pacientes con hebefrenia frecuentemente manifiestan un comportamiento y pensamiento desorganizados, con emociones que suelen ser inapropiadas o aplanadas, lo cual dificulta su interacción con el entorno y agudiza el impacto de la enfermedad en su calidad de vida ⁵ .

Descripción del caso clínico

El caso clínico a tratar es el de un varón de 15 años ingresado por primera vez en la sala de agudos de psiquiatría infanto-juvenil. El motivo de su ingreso es la presencia de un cuadro de alteración conductual que ha evolucionado lentamente durante los últimos cuatro años, con un agravamiento notorio en las últimas semanas previas al ingreso.

El paciente es el mayor de dos hermanos, con un hermano menor de 9 años. Actualmente se encuentra en cuarto año de educación secundaria obligatoria, y su rendimiento escolar ha empeorado significativamente en los últimos años, siendo desde siempre regular. Respecto a su historial médico, presenta poliquistosis renal autosómica dominante, un trastorno heredado por línea materna, y el síndrome de Wolf-Parkinson-White, por el cual fue sometido a cirugía a los tres años.

En cuanto al neurodesarrollo, el paciente alcanzó los hitos correspondientes en tiempo y forma, pero sus padres notaron ciertas particularidades durante sus primeros 12 meses de vida. Mostraba selectividad alimentaria, era propenso a los berrinches, parecía inconsolable y rígido, y presentaba sensibilidad al ruido y al tacto. Además, parecía tener un umbral de dolor más alto de lo normal, no manifestando quejas o malestar después de caídas accidentales o lesiones.

El primer contacto del paciente con los servicios de salud mental fue a la edad de 3 años, debido a dificultades para relacionarse con otros niños y a una actitud retraída en el colegio, objetivadas durante el primer curso de educación infantil. Sin embargo, no se llegó a un diagnóstico y se descartaron trastornos del neurodesarrollo.

A los 11 años, el paciente vuelve a consultar con psiquiatría del Centro de Salud Mental Infanto-juvenil de referencia, esta vez debido a cambios de humor bruscos y una creciente reticencia social. Adicionalmente, expresa constantes preocupaciones obsesivas, principalmente en torno a su salud mental y al paso del tiempo. El paciente describe sentir que el tiempo pasa rápidamente y por ello comienza a tomar fotos de manera recurrente para mantener los recuerdos. Sus padres también notaron períodos de apatía, seguidos por momentos de irritabilidad y agitación, para finalmente presentar un estado ansioso-depresivo.

El paciente comenzó a mostrar anhedonia marcada, lo que afectaba su rendimiento académico y su adaptación en la escuela. Fue diagnosticado de un episodio depresivo y se le prescribió un tratamiento antidepresivo con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. A pesar del tratamiento, no se observaron mejoras significativas en su cuadro clínico.

En los últimos años, el paciente había mostrado un aumento en la frecuencia y duración de los periodos de anhedonia, llevándole a faltar a la escuela y a aislarse cada vez más en su habitación. Su retraimiento social, irritabilidad y ansiedad se habían acentuado, con pérdida de interés en diversas actividades. Además, comenzó a hacer fugas del hogar sin motivo aparente, con largas caminatas sin un sentido claro, y a encerrarse en el baño durante largos periodos de tiempo. En dichos momentos de encierro, se observó una tendencia al bloqueo del pensamiento y una actitud ensimismada, evidenciada por la falta de contacto visual sostenido y respuestas sin sentido. Se acentuaron los momentos de angustia, iniciando a verbalizar ideas de muerte, ideas de referencia, predominando un discurso vacío, sin concluir un pensamiento de manera precisa, con cada vez menor resonancia afectiva. Asimismo, presentaba momentos de agitación con heteroagresividad.

Finalmente, en las dos semanas previas a su ingreso hospitalario, se evidenciaron alucinaciones auditivas y visuales, y una conducta desorganizada con manierismos, por lo que es derivado al servicio de urgencias. Al ingresar, presentaba movimientos descoordinados y torpes, una marcha irregular y manierismos prominentes.

Al ingreso, se llevó a cabo una evaluación neurológica completa que incluyó pruebas complementarias como electroencefalograma, resonancia magnética cerebral, analíticas específicas y valoración genética, solicitando microarrays. En el estudio de microarrays (para el que previamente se obtuvo el consentimiento informado del paciente y su familia) no se observaron variaciones en el número de copias catalogadas como patogénicas o de naturaleza no polimórfica. Asimismo, en el estudio de anticuerpos de superficie neuronal, no se detectó inmunorreactividad compatible con la presencia de anticuerpos antineuropilos. En cuanto a los parámetros neurometabólicos, se determinó que la concentración plasmática de guanidinoacetato y creatina se encuentra dentro del rango de referencia, lo cual indica un metabolismo normal en este aspecto. En relación a los aminoácidos, vitaminas y nucleótidos, el perfil plasmático de aminoácidos no presentó alteraciones significativas, lo que sugiere un equilibrio adecuado en los niveles de estos compuestos en el organismo. Estos hallazgos de la valoración neurológica y las pruebas complementarias brindan información importante sobre el estado del paciente en relación a su función neurológica y el metabolismo cerebral. Los resultados sugieren que no hay alteraciones estructurales significativas en el sistema nervioso central y que los parámetros neurometabólicos, aminoácidos, vitaminas y nucleótidos se encuentran dentro de los rangos normales.

En cuanto al tratamiento farmacológico, se comenzó con paliperidona a una dosis diaria de hasta 3 mg. Sin embargo, este tratamiento tuvo que interrumpirse después de 72 horas debido a la aparición de síntomas extrapiramidales, acatisia, mayor inquietud y un aumento en los manierismos. Posteriormente, se optó por iniciar gradualmente el tratamiento con olanzapina, con una dosis diaria de hasta 15 mg, y se observó una buena tolerancia. Además, se decidió agregar propranolol a razón de 30 mg al día, dividido en tres tomas, debido a la persistencia de una inquietud elevada.

Tras varios días de aislamiento en su habitación desde su ingreso, empezó a mostrarse más activo tras iniciar el tratamiento. Sin embargo, mantenía una postura estática, ensimismada, y continuaba presentando autorreferencialidad y cierta alteración del curso del pensamiento. Debido a la persistencia de estos síntomas, se decide iniciar clozapina 25mg/día, para cambiar de antipsicótico gradualmente. De forma progresiva, se produjo una disminución significativa en la frecuencia e intensidad de los síntomas positivos. Además, se observó una mejoría en su funcionamiento social, pudiendo sostener el contacto visual y compartir espacios comunes con otras personas, persistiendo de todos modos conductualmente desapercibido, con actitud indiferente y pasiva. Después de un mes de hospitalización, el paciente fue derivado al hospital de día de referencia. Allí, la dosis de clozapina ha alcanzado los 100 mg/día, retirando progresivamente la olanzapina hasta su interrupción. A medida que el tratamiento con clozapina ha progresado, se ha observado una mejora en la capacidad de concentración del paciente, en el curso de su pensamiento, así como en una disminución de la desorganización conductual y de los movimientos anormales, y una mejora en su capacidad para llevar a cabo actividades diarias de manera más autónoma. Si bien la respuesta favorable a la clozapina ha sido notable, todavía existen aspectos pendientes de valorar con la evolución del paciente, como el aplanamiento afectivo y la anhedonia, las cuales persisten de forma moderada.

Discusión

El caso clínico expuesto representa un caso de un varón de 15 años con un inicio insidioso y fluctuante de síntomas psiquiátricos que culminó en un cuadro que se ajusta al subtipo de esquizofrenia conocido como Hebefrenia. Kleist y Leonhard en 1945 fueron quienes se enfocaron en el estudio y clasificación de las hebefrenias, dividiéndolas en cuatro subtipos: necia, depresiva, apática y autística. Esta contribución permitió una mayor comprensión y diferenciación de las distintas presentaciones clínicas ⁶ . En relación al caso clínico, el paciente presenta signos de retraimiento social, dificultades para relacionarse, pensamiento desorganizado, y alteración conductual como aislamiento y ensimismamiento. Este caso clínico nos ofrece una valiosa oportunidad para explorar el concepto de hebefrenia, especialmente en su subtipo autístico, y cómo se relaciona con nuestra comprensión actual de la esquizofrenia y su abordaje.

En la práctica clínica, la identificación de características hebefrénicas puede guiar hacia tratamientos más específicos, como la elección de antipsicóticos atípicos y la implementación de terapias cognitivas conductuales y estrategias de manejo de síntomas específicos ⁷ . En cuanto a la importancia de este caso en particular, se hace evidente la necesidad de una detección temprana de los síntomas psicóticos y la intervención inmediata, dada la evolución larvada de los síntomas en este paciente y su impacto en el desarrollo personal, social y académico.

El hecho de que se haya eliminado el término "hebefrenia" de las principales guías de diagnóstico no significa que este concepto haya perdido completamente su valor. En el contexto de la esquizofrenia de inicio temprano, por ejemplo, los síntomas que caracterizaban a la hebefrenia pueden ser muy prominentes. Asimismo, hay evidencia de que estos síntomas, junto con la edad temprana de inicio, pueden asociarse con un peor pronóstico ⁸ .

La hebefrenia autística puede seguir siendo útil para describir una subpoblación específica de individuos con esquizofrenia. Según los autores, estos individuos tienden a aislarse, predominando una actitud ausente y proporcionan respuestas escuetas y a veces inapropiadas al entorno. Aunque estos rasgos pueden ser similares a los observados en los trastornos del espectro del autismo (TEA), también pueden estar presentes en personas con esquizofrenia, particularmente aquellas con un inicio temprano de la enfermedad ⁹ . El autismo y la esquizofrenia, son trastornos distintos con diferentes criterios diagnósticos ^{10 , 11 , 12} . Sin embargo, ha habido un considerable solapamiento y confusión en la historia de la psiquiatría con respecto a estas dos condiciones. Eugen Bleuler, quien acuñó el término "esquizofrenia", usó originalmente el término "autismo" para describir la tendencia de los individuos con esquizofrenia a retirarse a un mundo de fantasía ¹³ . Este "autismo" de Bleuler no es el mismo que el TEA, como se define hoy en día.

El abordaje terapéutico de la esquizofrenia de inicio temprano puede ser un desafío. En lo que respecta al tratamiento, los antipsicóticos atípicos, como la olanzapina y la clozapina, han demostrado ser eficaces en el manejo de los síntomas de la esquizofrenia ¹⁴ . En el caso de este paciente, se inició tratamiento con olanzapina, sin embargo, debido a la persistencia de los síntomas negativos, se decidió iniciar con clozapina.

La clozapina es considerada un fármaco de elección en casos de esquizofrenia resistente al tratamiento ¹⁵ . En adolescentes, el uso de clozapina puede ser de particular beneficio, debido a la naturaleza temprana y crónica del inicio de la enfermedad ¹⁶ . Aunque la clozapina es generalmente reservada para casos resistentes al tratamiento debido a su perfil de efectos secundarios, su eficacia en mejorar los síntomas y prevenir las recaídas puede superar estos riesgos en algunos pacientes jóvenes ^{17 , 18} . Según un metanálisis, la clozapina fue más efectiva que los antipsicóticos de primera y segunda generación para tratar la esquizofrenia resistente al tratamiento ¹⁵ . Una revisión reciente describió que la clozapina era superior en eficacia a otros antipsicóticos en el manejo de la esquizofrenia de inicio temprano y que las mejoras en los síntomas generales se mantenían a lo largo del tiempo ¹⁶ . En otro estudio prospectivo y aleatorizado, la combinación de la terapia electroconvulsiva (TEC) y la clozapina resultó en una reducción rápida y sustancial de los síntomas psicóticos en pacientes con esquizofrenia resistente a la clozapina ¹⁹ . En resumen, en términos de tratamiento la clozapina parece ser una opción prometedora para este grupo de pacientes, aunque se necesitan más investigaciones para optimizar su uso ¹⁴ .