El gasto del sistema sanitario español representa un 9,3% del Producto Interior Bruto (PIB) pero la salud mental sigue siendo la cara invisible de la sociedad además de la hermana pobre de la sanidad. España gasta apenas el 5,16% de su inversión sanitaria total en salud mental y de los 46.000 millones de euros anuales que se gastan en salud mental, el 47% es para pagar la prescripción de medicamentos y bajas laborales 1 - 3 . Los países de nuestro entorno destinan hasta el 10% por lo que invertimos la mitad que Francia o Alemania 1 - 3 . Mientras tanto, las visitas de los jóvenes por problemas de Salud mental han sufrido un incremento alarmante 4 - 6 .
Un estudio reciente encabezado por investigadores del Hospital del Mar 7 indica que haber sufrido un trauma durante la infancia hace que se triplique el riesgo de sufrir un trastorno mental grave en la edad adulta poniendo de relevancia que hace falta un abordaje de los pacientes que incluya su historia personal. Este estudio señala la importancia de detectar y tratar el trauma psicológico de los pacientes en la Sanidad pública, pero también la necesidad de que los decisores políticos inviertan más en prevención.
Las experiencias infantiles adversas (EIA) son acontecimientos estresantes o traumáticos que sufren los niños antes de los 18 años 8 . Entre las EIA se pueden incluir ciertas formas de Maltrato Infantil (MI), exposición a violencia familiar y comunitaria además de otras que no tienen que ver con el MI. El MI es un sólido factor de riesgo para el desarrollo de diferentes trastornos mentales pero el riesgo de psicopatología posterior parece estar más relacionado con los informes subjetivos de MI 9 . Pese a que la exposición a EIA no implica necesariamente el desarrollo de un trauma posterior, los individuos que tienen EIA tienden a tener más problemas de salud mental en la edad adulta que los que no las tienen, así como mayor probabilidad de una mortalidad prematura, por lo que los costes en salud derivados de otras enfermedades físicas asociadas también deberían tenerse en cuenta a la hora de cuantificar en los costes económicos globales del trauma. Una revisión sistemática 10 indicó que los costos anuales totales atribuibles a las EIA podían estar en US$581 mil millones en Europa y US$748 mil millones en América del Norte. Más del 75% de estos costos surgieron en personas con dos o más EIA. Una reducción del 10% en la prevalencia de la EIA podría equivaler a un ahorro anual de 3 millones de AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad) o $105 mil millones.
Los menores que cometen delitos violentos informan de historiales traumáticos extensos y presentan tasas elevadas de trastorno de estrés postraumático (TEPT) en comparación con sus compañeros de la comunidad 11 . En este sentido también sería necesario considerar los costes sociales que genera el trauma tanto en el sistema judicial como en el de protección a la infancia.
La evaluación de estos niños y jóvenes con antecedentes de traumas complejos del desarrollo supone un reto importante para los servicios. Se argumenta que las categorías diagnósticas tradicionales, como el TEPT, tienen un valor limitado y, aunque la definición propuesta de trastorno traumático del desarrollo (TDD) 12 intenta abordar este debate, aún no se han desarrollado las herramientas de evaluación asociadas y tampoco es un diagnóstico que se haya incluido en los manuales al uso.
Alisic et al. 13 trató de identificar las EIA clave que se asocian de forma consistente con un mayor riesgo de trastornos mentales y suicidio. El abuso sexual en la infancia (ASI) como evento traumático único se ha asociado a trastornos de salud mental a lo largo de la vida durante la infancia, la adolescencia y la edad adulta 14 .
Los niños con una mayor incidencia de EAI (≥4) tienen más probabilidades de tener tasas más altas de trastornos de salud mental. Además, se sabe que cuanto más tempranamente se sufran estas experiencias la afectación es mayor 15 .
¿Si la presencia de múltiples EIA es un factor de riesgo importante para muchas condiciones de salud por qué no es seriamente considerado en las políticas preventivas de salud pública? ¿Si existe una relación dosis-respuesta entre recuento de número de EIA y un mayor riesgo de problemas de salud y desarrollo, por quéé no se considera su cribado en entornos médicos-pediátricos que ofrecen una clara oportunidad para la detección, la intervención y el tratamiento precoces?
Aunque el problema solo apunta al pico del iceberg, en un metaanálisis 13 se encontró que la tasa global de TEPT era del 15,9% (IC del 95%: 11,5-21,5), variando según el tipo de trauma y el sexo. No está claro cuántos niños y adolescentes desarrollan un TEPT / TDD tras una o varias experiencias traumáticas, pero lo que sí parece muy importante es clarificar los posibles mediadores de esta relación, lo que nos permitiría el desarrollo de intervenciones preventivas (Figura 1).
Figura 1 Propuesta de Intervención: Factores mediadores de problemas de Salud Mental y Principales factores de riesgo
Nota: SM (Salud Mental), EIA (Experiencias Infantiles Adversas); VIP (violencia Interpersonal); ASI (Abuso Sexual Infantil)
Los niños expuestos a traumas no interpersonales presentaban el menor riesgo, mientras que las niñas expuestas a traumas interpersonales mostraban la tasa más elevada. Los participantes expuestos a violencia interpersonal (VIP) tenían una mayor prevalencia y nivel de depresión 16 . La exposición acumulativa al maltrato provocaba mayores síntomas depresivos en los adolescentes con un perfil de apego consistente en un apego materno de muy baja calidad 9 . El estilo de apego y la historia de abuso son variables relevantes en el estudio de los intentos de suicidio 17 . La inseguridad en el apego contribuye a los trastornos mentales y mejorar la seguridad en el apego puede facilitar la mejora de la psicopatología 18 .
La prosperidad futura de cualquier sociedad depende de una inversión continua en salud. La conexión bien documentada entre las EIA y una amplia gama de problemas con elevados costes, resaltan la necesidad de incorporar la perspectiva del trauma en todas las políticas de la salud pública de forma trasversal. Dicho esto, no todos los niños expuestos a circunstancias estresantes experimentan consecuencias perjudiciales. Una mejor comprensión de por qué a algunos les va bien a pesar de las graves dificultades, podría servir de base para políticas y programas más eficaces para proporcionar apoyo a las familias y ayudar a los niños más desfavorecidos alcanzar su máximo potencial.